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Diagnose der Dysfunktion der Pars intermedia der Hypophyse (PPID) oder auch Cushing Syndrom mit dem TRH-Stimulationstest
348 Plays8 months ago
In dieser ersten Folge von Equine VetNews sprechen Dr. Anja Gabe und Dr. Laura Schröter über die Diagnostik des equinen Cushing-Syndroms (Dysfunktion der Pars intermedia der Hypophyse, PPID) mit Hilfe des TRH-Stimulationstests beim Pferd. Nach einer kurzen Einführung in das Krankheitsbild erläutern wir die korrekte Durchführung des Tests – von der Probennahme über die Dosierung des TRH, der Probenaufbereitung bis hin zu den wichtigen Zeitintervallen für die Blutabnahmen. Wir befassen uns genauer mit den Ergebnissen der Studie `Clinical implications of imprecise sampling time for 10- and 30-min thyrotropin-releasing hormone stimulation tests in horses ` von Vorster et al (https://doi.org/10.1111/evj.13991) , und zwar inwiefern die zeitungenaue Probenentnahme einen Einfluss auf die Klassifizierung PPID erkrankt oder nicht hat. Diese Folge liefert praxisrelevantes Wissen, das direkt in die tägliche Arbeit einfließt und die diagnostische Sicherheit bei PPID erhöht.
Durchführung eines TRH-Stimulationstest
· Vor dem Test 12h kein Getreide
· 1. Blutprobe in ein EDTA-Röhrchen verfüllen
· Intravenöse Injektion von TRH
o > 250kg Lebendgewiccht – 1mg TRH
o < 250kg Lebendgewicht – 0,5mg TRT
· 2. Blutprobe genau nach 10 oder 30 Minuten in ein EDTA-Röhrchen verfüllen
· Probe gekühlt aufbewahren und möglichst schnell abzentrifugieren
· Plasma zur Analyse innerhalb von 24h in ein Labor, sonst einfrieren
Zwischen Juli und Dezember falsch positive Ergebnisse möglich
Quellen unter: https://pferdepraxishofheim.com/equine-vetnews/folge-1/
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Transcript
Einführung in das Thema der Podcast-Episode: Equine Medizin und Cushing Syndrom
00:00:03
Speaker
Die Quimvet News, der Podcast mit aktuellen Studienerkenntnissen aus der Pferdemedizin.
00:00:09
Speaker
Es geht euch bestimmt auch manchmal so.
00:00:11
Speaker
Ihr steht vor einem Pferd und seid überzeugt, das hat ein Cushing-Syndrom.
00:00:15
Speaker
Und zur Bestätigung bestimmt ihr den ACTH-Wert.
00:00:19
Speaker
Dann kommt das Ergebnis und der Wert ist vollkommen unauffällig.
00:00:24
Speaker
Ja, kenne ich die Situation.
00:00:26
Speaker
Was machen wir denn dann?
00:00:27
Speaker
Ja, wenn das Pferd über 15 Jahre alt ist, entscheide ich mich für einen THH-Stimulationstest.
00:00:34
Speaker
Und genau zu diesem Thema habe ich für diesen Podcast eine aktuelle Studie herausgesucht.
00:00:39
Speaker
Diese wurde im Jahr 2024 veröffentlicht und zwar im Equal Veterinary Journal und die Untersuchung durchgeführt hat Forster et al.,
00:00:48
Speaker
Ah, okay.
Vorstellung der Expertinnen: Dr. Laura Schröter und Dr. Anja Gabe
00:00:49
Speaker
Wollen wir uns jetzt vielleicht erst mal vorstellen?
00:00:51
Speaker
Ich bin Dr. Laura Schröter, ich arbeite seit 15 Jahren in der Pferdepraxis und verfasse zusätzlich Kurzreviews für das Kompendium der Pferdeheilfunde.
00:01:00
Speaker
Hallo Laura, schön, dass du heute bei dem Podcast dabei bist.
00:01:03
Speaker
Ich bin Dr. Anja Gabe, Fachtierärztin für Pferde.
00:01:11
Speaker
Und ich glaube, bevor wir anfangen, über die Studienergebnisse zu reden, beschäftigen wir uns ganz kurz mit dem Cushing-Syndrom.
Was sind die Symptome des Cushing Syndroms und wie wird es diagnostiziert?
00:01:19
Speaker
Das wird ja auch ganz oft bezeichnet als Dysfunktion der Pars Intermedia der Hypophyse.
00:01:25
Speaker
Und das wird auf Englisch abgekürzt als PPID.
00:01:28
Speaker
Genau, und diesen Begriff, also PPID, werdet ihr in dem Podcast öfter hören, damit wir nicht dauernd sagen müssen Dysfunktion der Pars Intermedia der Hypophyse.
00:01:37
Speaker
Die Erkrankung betrifft in der Regel ältere Pferde.
00:01:40
Speaker
Und es wird angenommen, dass oxidativer Stress zu einer Degeneration von dopaminären Neuronen führt in der Prophysio.
00:01:48
Speaker
Dadurch steigen Konzentrationen von bestimmten Peptiden, einschließlich ACTH, dem Adrenocortikotropin-Hormon, welches wir ja bestimmen lassen.
00:01:59
Speaker
Ja, und die Klinik, die uns begegnet, die betrifft, wie eben schon gesagt, vorwiegend ältere Pferde über 15 Jahre.
00:02:06
Speaker
Dazu kommt eine Hypertrichose, eine Muskelatrophie der epaxialen Muskulatur, Polyurie und natürlich unser Angstgegner, die Hufrehe.
00:02:16
Speaker
Die Diagnose wird gestellt anhand der Klinik und wir bestätigen unseren Verdacht mit der Bestimmung des basalen ACTH-Wertes und in manchen Fällen brauchen wir dann zusätzlich eben noch den THH-Stimulationstest.
Wann und wie wird der TRH-Stimulationstest durchgeführt?
00:02:29
Speaker
In welchen Fällen entscheidest du dich für den THH-Stimulationstest?
00:02:34
Speaker
Also hauptsächlich bei Hufrehen unklarer Ursache oder wenn wir eben wiederkehrende Hufrehe-Schübe haben.
00:02:41
Speaker
Ja, das ist bei mir genauso.
00:02:43
Speaker
Also wenn ich davon ausgehe, es liegt eine Hufrehe vor und es hat keine Toxinursache, also es ist nicht ausgebrochen und hat sechs Kilo Gerste gefressen, es liegt auch keine Überlastungshufrehe vor, bleibt eigentlich dann nur noch die Endokrinopathie, das heißt entweder ausgelöst durch das Equinometabolische Syndrom, das ist heute nicht unser Thema, oder eben durch PPID,
00:03:09
Speaker
wenn das Pferd über 15 Jahre ist.
00:03:12
Speaker
Ich nehme in der Regel relativ schnell Blut zur Bestimmung des ACTH-Wertes, wenn das Pferd nicht höchstgradig schmerzhaft ist.
00:03:21
Speaker
Und wenn dieser Blutwert in dem Normbereich ist, dann führe ich einen THH-Stimulationstest durch.
00:03:29
Speaker
Und wie führst du den Test dann durch?
00:03:32
Speaker
Das ist relativ einfach.
00:03:33
Speaker
Man nimmt erstmal eine Blutprobe, verfüllt das Blut in ein EDTA-Röhrchen und muss dann intravenös-Tyrotropin-Releasing-Hormon, abgekürzt TH, deshalb TH, Stimulationstest, injizieren.
00:03:47
Speaker
Und welches TH verwendest du da?
00:03:49
Speaker
Ich benutze ein Human-Produkt.
00:03:51
Speaker
Das sind Ampullen mit 0,2 mg pro Milliliter.
00:03:56
Speaker
und ich kriege die entweder aus der Apotheke, jetzt bestelle ich über den Großhändler und habe meistens fünf Ampullen immer in meinem Auto.
00:04:04
Speaker
Also das bedeutet, wenn wir Pferde mit einem Körpergewicht von über 250 Kilogramm haben, brauchen wir ein Milligramm.
00:04:12
Speaker
Bei Pferden unter 250 Kilogramm 0,5 Milligramm.
00:04:16
Speaker
Das heißt, wir brauchen bei Pferden über 250 Kilogramm 5 Ampullen und unter 250 Kilogramm nur 2,5 Ampullen aufgezogen.
00:04:27
Speaker
Das wiederhole ich nochmal.
00:04:28
Speaker
Also 5 Ampullen bei über 250 Kilogramm und 2,5 Ampullen bei unter 250 Kilogramm, wenn ihr diese Ampullen mit dem 0,2 Milligramm pro Milliliter verwendet.
00:04:42
Speaker
Ja, genau.
00:04:44
Speaker
Und hattest du da auch schon mal Nebenwirkungen?
Was sind die möglichen Nebenwirkungen einer TRH-Injektion?
00:04:46
Speaker
Also ich persönlich noch nicht.
00:04:48
Speaker
Für den Podcast habe ich Studien gesichtet und da wird schon beschrieben, dass in manchen Fällen Kaubewegungen, Husten oder Lecken auftreten kann.
00:04:57
Speaker
Immer innerhalb von fünf bis zehn Minuten nach der Injektion, aber auch immer selbstlimitierend.
00:05:04
Speaker
Und meine gute Freundin von mir, die in dem Bereich arbeitet, hat mich gebeten, darauf hinzuweisen, dass wir bitte Nebenwirkungen melden.
00:05:11
Speaker
Da es sich jetzt hier um ein Humanprodukt handelt, müssten wir bei Nebenwirkungen das dem Bundesinstitut für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit melden.
00:05:20
Speaker
Der Link ist auch bei den Shownotes dabei.
00:05:23
Speaker
Wann nimmst du die zweite Blutprobe nach der Injektion?
Wie werden Blutproben für die ACTH-Messung gehandhabt?
00:05:27
Speaker
Also ich nehme die zweite Blutprobe immer nach 10 Minuten.
00:05:30
Speaker
Die ACTH-Konzentration steigt nach der TRH-Injektion schnell innerhalb von 15 Minuten an und bleibt dann bis 30 Minuten stabil.
00:05:40
Speaker
Und daraus haben sich zwei Protokolle entwickelt.
00:05:43
Speaker
Einmal eine zweite Beprobung nach 10 Minuten und eben nach 30 Minuten.
00:05:48
Speaker
Okay.
00:05:51
Speaker
Bevor wir die Studienergebnisse besprechen, gehen wir jetzt einmal ganz kurz auf die Probenaufbereitung für die ACTH-Messung ein.
00:05:59
Speaker
Es ist nämlich so, dass die ACTH-Konzentration im EDTA-Blut bei Raumtemperatur sinkt.
00:06:06
Speaker
Das bedeutet, wenn wir mit dem EDTA-Blut länger Praxis fahren, kann der Wert verfälscht werden, weil die Konzentration abfällt, also über
00:06:16
Speaker
Über drei Stunden um zehn Prozent.
00:06:18
Speaker
Ich habe mir den Luxus gegönnt, mir eine Zentrifug ins Auto zu stellen und habe auch noch ein Stromaggregat, weil ich auch Zähne rasple und ich da gerne mal ein Aggregat benutze, wenn kein Strom im Stall ist.
00:06:29
Speaker
Das heißt, ich kann das Blut sofort abzentrifugieren, abheben und in den Kühlschrank tun, in meine Kühlschublade.
00:06:39
Speaker
Ja, das ist natürlich sehr elegant mit dem Abzentrifugieren direkt im Auto.
00:06:43
Speaker
Das haben wir leider nicht.
00:06:45
Speaker
Wir haben einen Kompressorkühlschrank dabei und nach der Blutentnahme wird das Blut sofort gekühlt.
00:06:54
Speaker
Wir sorgen aber trotzdem dafür, dass wir die Probenentnahme möglichst ans Ende unserer Praxistour legen, damit das Blut möglichst schnell in der Praxis ankommt und dann eben auch schnell abzentrifugiert wird.
00:07:07
Speaker
Das EDTA-Blut soll bei 4 bis 7 Grad über 24 Stunden stabil sein.
00:07:13
Speaker
Da gibt es aber verschiedene Studien mit unterschiedlicher Aussage darüber.
00:07:17
Speaker
Die Cornell University empfiehlt ein Abzentrifugieren spätestens nach 4 Stunden und dann eine Analyse innerhalb von 24 Stunden.
00:07:27
Speaker
Sonst sollte die Probe eingefroren werden.
00:07:30
Speaker
Ich habe mir im Hinblick auf dieses Thema nochmal angeschaut, wie das denn ist, wenn man eine Kühlbox mit Akkus benutzt.
00:07:38
Speaker
Also hält da die Temperatur unter 7 Grad oder steigt die?
00:07:44
Speaker
Und es ist so, direkt nach dem Befüllen mit den tiefgefrorenen Akkus haben wir 0 bis 5 Grad in so einer Kühlbox.
00:07:51
Speaker
Wenn wir 20 Grad Celsius in unserem Auto haben, halten gute Boxen diesen Bereich für 6 bis 12 Stunden.
00:07:58
Speaker
Steigt die Temperatur auf 30 oder mehr, was wir sicher in unseren Sommern jetzt haben, ist die Temperatur nach 2 bis 4 Stunden schon über 8 Grad Celsius.
00:08:09
Speaker
Somit, auch bei viel Goodwill, ist die Aufbewahrung in so einer Kühlbox mit Akkus
00:08:15
Speaker
Suboptimal.
00:08:17
Speaker
Ich fasse das nochmal zusammen.
00:08:19
Speaker
Idealerweise sollte die Probe innerhalb von vier Stunden abzentrifugiert werden und in der Zeit auch gekühlt gelagert sein.
00:08:29
Speaker
Danach sollte die Analyse innerhalb von 24 Stunden erfolgen, ansonsten müsstet ihr die Probe einfrieren.
00:08:36
Speaker
Falls ihr es nicht schafft, die Probe so schnell abzuzentrifugieren, ist es besonders wichtig, dass sie gekühlt aufbewahrt wird.
00:08:48
Speaker
So, jetzt haben wir die wichtigsten Punkte zur Probenaufbereitung geklärt.
Wie beeinflusst das Timing die ACTH-Ergebnisse?
00:08:52
Speaker
Dann lass uns doch mal auf die Studie schauen.
00:08:54
Speaker
Ja, die wurde durchgeführt, weil schon mal nachgewiesen worden ist, dass beim 10-Minuten-Protokoll der Zeitpunkt der Probennahme so wichtig ist.
00:09:03
Speaker
Das bedeutet, dass wenn wir eine Minute Varianz haben, dass schon der ACTH-Wert signifikant beeinflusst war.
00:09:12
Speaker
Und somit wurde in dieser Studie erstmal kontrolliert, ob das bei diesen zehn Minuten immer vorliegt.
00:09:18
Speaker
Das wurde praktisch das Ergebnis von einer vorherigen nochmal kontrolliert.
00:09:21
Speaker
Aber es wurde auch geschaut, ob das Phänomen auch bei der Probennahme nach 30 Minuten auftritt.
00:09:28
Speaker
Die Studie wurde im Frühsommer durchgeführt.
00:09:31
Speaker
Die Studienpopulation umfasste 27 Pferde, davon hatten 12 Tiere klinische Symptome entsprechend einer PPID und 15 galten als Kontrollpferde ohne Anzeichen der PPID.
00:09:43
Speaker
Die erkrankten Pferde zeigten verlängerten Fellwechsel, epaxiale Muskelatrophie und Hypertrichose.
00:09:51
Speaker
Bei den Tieren wurde der Test genauso durchgeführt wie beschrieben, aber die zweite Blutprobe wurde viel häufiger entnommen.
00:09:58
Speaker
Also nach 9, 10, 11, 29, 30 und 31 Minuten nach der THH-Injektion.
00:10:06
Speaker
Alle Blutproben wurden auf Eis gelagert und innerhalb von vier Stunden abzentrifugiert und analysiert.
00:10:13
Speaker
Jetzt kommen wir zu den Ergebnissen.
00:10:15
Speaker
Ein signifikanter Unterschied der ACTH-Konzentrationen in Abhängigkeit vom Probenahmezeitpunkt wurde nur bei den Kontrollpferden festgestellt und auch nur zu den Zeitpunkten 9 und 11, also nur zwischen 9 und 11 war ein signifikanter Unterschied.
00:10:32
Speaker
Bei den Pferden mit PPD und bei den Probenahmen nach 29, 30 und 31 Minuten wurden keine signifikanten Unterschiede der ACTH-Konzentration festgestellt.
00:10:43
Speaker
Ach so, das heißt, in Zukunft muss ich mir gar nicht so einen Zeitstress bei der Entnahme der zweiten Probe machen.
00:10:49
Speaker
Nee, nee, so einfach ist das nicht.
00:10:51
Speaker
Die Autoren der Studie haben sich dann nochmal mit der Klassifikation PPD negativ oder positiv beschäftigt.
00:10:57
Speaker
Das heißt, sie haben einmal geschaut, Klinik in Kombination mit Blutwert und ob auf diese Klassifikation der Probenzeitpunkt einen Einfluss hatte.
00:11:09
Speaker
Bei dem 10-Minuten-Protokoll haben wir drei Cut-Off-Werte.
00:11:13
Speaker
Negativ, dann steigt der ACTH-Wert nur auf unter 110 pg pro ml.
00:11:20
Speaker
Positiv, also PPID-positiv, dann steigt der ACTH-Wert nach THH-Stimulation auf über 220 pg pro ml.
00:11:30
Speaker
Und wie immer, wir haben eine Grauzone, das ist die zwischen 110 und 220 pg pro ml.
00:11:36
Speaker
Das ist dann der Verdachtsfall.
00:11:39
Speaker
Bei diesem Protokoll waren fünf Pferde zu jedem Zeitpunkt positiv PPD.
00:11:46
Speaker
Drei waren Verdachtsfall und vier Pferde waren in Abhängigkeit von dem Zeitpunkt der Probennahme unterschiedlich eingestuft.
00:11:54
Speaker
Bei den Kontrollpferden waren 14 Pferde immer negativ im Hinblick auf PPD und ein Pferd hing das davon ab, zu welcher Zeit die Probe genommen wurde, in welche Klasse sie eingeteilt wurde.
00:12:08
Speaker
Beim 30-Minuten-Protokoll haben wir ein Cut-Off von 41,6 pg pro Milliliter, entweder darüber oder darunter.
00:12:17
Speaker
Alle erkrankten Pferde waren auch positiv beim 30-Minuten-Protokoll, unabhängig, ob wir zeitgenau Blut abgenommen haben oder nicht.
00:12:27
Speaker
Dann denkt man, ach ja, dann nehme ich einfach nach 30 Minuten ab, dann muss ich mich nicht so auf die Zeit konzentrieren.
00:12:32
Speaker
Leider war es aber so, dass bei den Kontrollpferden zwölf negativ waren, aber drei wieder in Abhängigkeit von dem Zeitpunkt der Probenentnahme unterschiedlich eingeordnet worden sind.
00:12:44
Speaker
Okay, also habe ich das jetzt richtig verstanden.
00:12:46
Speaker
Die absolute ACTH-Konzentration war nur bei den Kontrollpferden und nur zwischen der 9. und 11.
00:12:54
Speaker
Minute signifikant unterschiedlich.
00:12:56
Speaker
Aber bei der Einteilung PPID positiv oder nicht, wären ohne Einbeziehung der klinischen Symptomatik nur bei Berücksichtigung des Blutergebnisses Pferde nicht korrekt klassifiziert worden.
00:13:08
Speaker
Ja.
00:13:09
Speaker
Ja, genau.
00:13:09
Speaker
Und das ist eigentlich unsere Take-Home-Message.
00:13:12
Speaker
Also unabhängig, ob ihr die zweite Blutprobe nach 10 Minuten oder nach 30 Minuten nehmt, ist eine genaue Probennahme wichtig.
00:13:21
Speaker
Also es sollte sich an die Zeit gehalten werden.
00:13:23
Speaker
Stellt einen Timer daneben und nehmt die Probe zeitgenau.
00:13:29
Speaker
Ja gut, dann muss ich mir wohl doch weiterhin den Zeitstress machen.
Ressourcen zur weiteren Information über PPID
00:13:34
Speaker
Falls ihr noch mehr über die Erkrankung und Diagnostik von PPID nachlesen möchtet, empfehlen wir euch die Webseite der Equine Endocrinology Group.
00:13:43
Speaker
Das ist der Zungenbrecher dieses Podcasts.
00:13:47
Speaker
Genau.
00:13:49
Speaker
Ja, die Seite gibt sehr viele Informationen, sowohl zum Equine Metabolischen Syndrom als auch zum Cushing.
00:13:57
Speaker
Ihr könnt da ganz genau nochmal nachlesen, wann ihr welchen Test macht.
00:14:03
Speaker
Und es wird darauf hingewiesen, dass Pferde, die gesund sind, also kein PPID haben, im Herbst eine sehr starke ACTH-Reaktion auf THH haben.
00:14:13
Speaker
Das bedeutet, dass zwischen Januar und Juni die Cut-Off-Werte korrekt sind.
00:14:20
Speaker
Das heißt, wenn der Wert zu hoch steigt, sind die Pferde auch PPID-positiv.
00:14:24
Speaker
Wenn er unter dem Cut-Off-Wert bleibt, sind sie auch negativ.
00:14:28
Speaker
Zwischen Juli und Dezember ist das nicht so einfach.
00:14:32
Speaker
Da kann es zu falsch positiven Ergebnissen kommen, aufgrund dieser starken Reaktion der gesunden Pferde.
00:14:37
Speaker
Wenn euer Wert negativ ist, sprich der Anstieg nicht so ausgeprägt ist, dann ist das Pferd auch negativ auf PPD.
00:14:44
Speaker
Steigt der Wert höher in diesem Zeitraum, also zwischen Juli und Dezember, dann könnt ihr euch nicht ganz sicher sein, ob das Pferd PPD hat.
Abschluss der Episode mit einer persönlichen Geschichte und Zuhörer-Feedback
00:14:55
Speaker
So und bevor wir jetzt gemeinsam Pizza essen, erzähl mir doch mal, was war eigentlich dein Highlight in dieser Arbeitswoche?
00:15:01
Speaker
Ja, es war nicht so wirklich ein Highlight, aber es ist eine schöne Geschichte.
00:15:06
Speaker
Also ich habe eine Bronchialabäre, ein alveoläre Lavage gemacht und dachte, ich bin ganz schlau.
00:15:12
Speaker
Ich schiebe den Schlauch in die Luftröhre und lasse den Kopf gestreckt und schiebe einfach hinten bis zu den Bronchien.
00:15:19
Speaker
Und irgendwann fing das Pferd an zu kauen und
00:15:22
Speaker
Und ich sah meinen schönen BAL-Schlauch zwischen den Zähnen von dem Pferd und der war darauf hin.
00:15:27
Speaker
Konsequenz, ich schiebe demnächst den BAL-Schlauch in die Luftröhre und dann lasse ich den Kopf wieder nieder und lasse ihn knicken, dass mir nicht noch ein BAL-Schlauch verloren geht.
00:15:40
Speaker
Jetzt sind wir am Ende dieser Folge von Equine Vet News angekommen.
00:15:44
Speaker
Wir hoffen, dass es euch gefallen hat und wir würden uns sehr freuen, wenn ihr auch in der nächsten Folge wieder reinhört.
00:15:49
Speaker
Anmerkungen oder Themenwünsche könnt ihr mir jederzeit an podcast.pferdepraxishofheim schicken.
00:15:55
Speaker
Alle Quellenangaben findet ihr in den Shownotes.
00:15:58
Speaker
Wir wünschen euch ruhige Nächte und kooperative Patienten.
00:16:02
Speaker
Bis bald!